دکتر علیرضا نادری
  سلام، به حساب کاربری خود وارد شوید و یا ثبت نام کنید
 

 

کاربرد لیزر در چشم پزشکی

 

قرن بیستم را می توان قرن پیشرفتهای شگفت انگیز درعلوم و بخصوص  علم فیزیک دانست. در زمان پیدایش بسیاری از اکتشافات و اختراعات علمی، به هیچ وجه به نظر نمی رسید که روزی بصورتی گسترده در سایر علوم کاربردهای روزمره بیابند؛ از جمله این اکتشافات ،‌ اشعه لیزر است . اما طولی نکشید که با شناسائی خواص بیشمار این اشعه مشخص شد که می توان از آن بصورت گسترده در تشخیص و درمان بیماریها استفاده کرد .

 امروزه لیزر در چشم پزشکی در بسیاری از دستگاههای اندازه گیری و تشخیصی و درمانی بکار گرفته شده است و موجب شده که با تشخیص دقیق تر ، هزینه های درمان کاهش یابد . همچنین به علت قابلیت نفوذ قابل تنظیم این اشعه در بافتهای مختلف بدن بعنوان چاقوی جراحی بسیار دقیق برای برداشت بافت در حد میکرون یا ظریف تر از آن استفاده می شود

.

کاربرد های تشخیصی لیزر در چشم پزشکی

 

اندازه گیری قدرت لنز های داخل چشمی:

دستگاه IOL MASTER 

بیومتری چشم را به منظور محاسبه قدرت لنزهای درون چشمی برای استفاده در جراحی آب مروارید اندازه گیری می کنند.
این دستگاه علاوه بر محاسبه طول آکسیال لنز درون چشمی، میزان اعوجاج قرنیه (Keratometry) را نیز اندازه گیری می کند. این دستگاه دارای فرمول های متعدد محاسبه از جمله چهار نسل Holladay II ، SRK/T، SRK II، Hoffer، Higis L، Higis می باشد و جدید ترین نسل این فرمول ها یعنی فرمول Holladay II نیز روی نرم افزار این دستگاه نصب شده است.

این دستگاه در حال حاضربهترین دستگاه برای محاسبه قدرت لنزهای داخل چشمی تک کانونی و چند کانونی برای عمل های آب مروارید و همچنین اصلاح همزمان پیر چشمی است که در مرکز چشم پزشکی ما نیز از آن استفاده می کنیم.

دستگاه Lenstar

این دستگاه با دقت بالا با استفاده از لیزر مقاطع اپتیکی چشم از قرنیه تا شبکیه را اندازه گیری می کند. در این دستگاه فرمول های محاسبه قدرت لنز داخل چشمی جدید مثل Olsen formula و همچنین فرمول Barrett Toric Calculator برای محاسبه لنز های داخل چشمی توریک ( برای اصلاح آستیگماتیسم همزمان با عمل آب مروارید) نیز گنجانده شده است.  

 

ارزیابی تشخیصی بیماری های قسمت های قدامی و خلفی چشم

دستگاه  OCT

این تکنولوژی می‌تواند تصویربرداریهای مقطعی از ساختمان میکروسکوپی بافتهای زنده انجام دهد. همچنین دارای قدرت تشخیصی در مقیاس میکرون می‌باشد. از دستگاه  Optical coherence tomographyیا  OCT که نوعی روش مقطع‌نگاری در پزشکی است، برای عکسبراداری دقیق در حد میکرون از ساختمان های قدامی و خلفی چشم بخصوص لایه های شبکیه و عصب بینایی استفاده می شود. این دستگاه بخصوص در تشخیص بیماری های شبکیه و گلوکوم کاربرد دارد.

Scanning Laser Polarimetry
دسـتگـاهـي اسـت كـه بـه كمـك نـور پـلاريـزه ضخامت RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer)  كه لايه فيبري عصبي شبكيه است را در ناحيه پري پـاپـيـلـري (اطراف عصب چشم) انـدازه گـيـري مي‌كند و با دستيابي به بالاترين استاندارد در تشخيص و مديريت گلوكوم، چشم را از هر دو بعد كاركرد و ساختار مورد ارزيابي قرار مي دهد. اين دستگاه اندازه گيري هاي مربوط به پارامترهاي را كه در ارتباط تنگاتنگ با اولين تغييرات در گلوكوم هستند را با دقت بالا انجام مي دهد. در حالي كه در حين معاينات چشمي تشخيص زود هنگام تغييرات RNFL به سختي ميسر است، با كمك اين دستگاه مي توان اين تغييرات را در  سريعترين مرحله ممكن كه اولين نشانه هاي آسيب ساختاري مربوط به گلوكوم ظاهر مي شود، به وضوح تشخيص داد.

 

کاربرد های درمانی لیزر در چشم پزشکی

 

اصلاح عیوب انکساری چشم

با توجه به دقت بسیار زیادی که اشعه لیزر برای برداشت بافت دارد، امروزه از لیزر برای اصلاح عیوب انکساری چشم بر روی قرنیه استفاده می شود.  ليزر اگزايمر دستگاهي است كه براي اصلاح عيوب انكساري چشم به كار رفته و مرحله اصلي اصلاح بينايي را انجام مي دهد. ليزر اگزايمر اشعه اي را توليد مي كند كه در طيف ماوراء بنفش بوده و طول موج آن كوتاه است . خاصيت اين ليزر به گونه اي است كه تراش ظريف و دقيقي را در سطح قرنيه انجام مي دهد به طوري كه به نسوج و سلول هاي اطراف آسيبي وارد نمي كند . مكانيزم ايجاد برش قرنيه را در اصطلاح علمي Ablation مي گويند.

 

استفاده از لیزر برای اصلاح عیوب انکساری چشم

 

کدورت کپسول خلفی عدسی بعد از عمل کاتاراکت

کدورت کپسول خلفی (Posterior capsular opacification)  یا PCO شایع‌ترین و از مهم‌ترین عوارض در جراحی نوین آب مروارید به شمار می‌رود. امروزه از YAG Laser capsulotomy جهت درمان کدورت کپسول خلفی استفاده می‌شود.

 دریچه ای در کپسول خلفی با عمل یاگ لیزرکپسولوتومی ایجاد می شود. با استفاده از لیزر Nd: YAG  یا (Neodymium-YttriumAluminum-Garnet)  می توان ناحیه ای از کپسول خلفی عدسی را در قسمت مرکزی برداشت و مسیر بینایی شفاف و در نتیجه بینایی اصلاح می شود. این عمل posterior capsulotomy باز کردن کپسول خلفی ) یا عمل یاگ لیزر کپسولوتومی) نامیده می شود. این عمل بسیار راحت و در طی چند دقیقه و به صورت سرپایی در مطب یا مرکز چشم پزشکی قابل انجام است و بیمار بلافاصله به کار و زندگی معمول خود برمی گردد و بینایی از روز بعد از عمل به حداکثر میزان خود خواهد رسید.

.

پاک کردن کدورت کپسول خلفی عدسی بعد از عمل کاتاراکت با لیزر

 

عمل های فوق تخصصی قرنیه

با استفاده از لیزر فمتوسکند برش هایی در ضخامت قرنیه داده می شود تا به این طریق بیماریهای قرنیه را با دقت و طرافت بالاتری درمان کنیم. ليزر Femto second  جدید ترین پديده ليزر در زمينه اصلاح عيوب انكساري چشم است.

یکی از کاربرد های اين لیزر جهت عمل فمتوليزيك است. ترکیب و به كارگيري همزمان ليزر " فمتوسكند " و ليزر " اگزايمر " باعث مي شود كه تمام مراحل ليزيك توسط ليزر انجام شود و در انجام عمل از هيچگونه تيغ جراحي يا وسيله مكانيكي استفاده نشود. درگذشته براي آماده سازي قرنيه جهت ليزر اگزايمر از وسيله اي به نام ميكروكراتوم استفاده مي‌شد. ميكروكراتوم مانند يك رنده عمل مي كرد و توسط تيغه اي كه داشت يك لايه از سطح قرنيه بر مي داشت. اگرچه ميكروكراتوم در اكثر موارد به خوبي عمل مي كرد ولي در بعضي بيماران ممكن بود عوارضي را ايجاد كند که درمقایسه با آن لیزر فمتوسکند از دقت بیشتری برخوردار است.

کاربر دیگر لیزر فمتوسکند برش های جراحی در اعمال فوق تخصصی قرنیه مثل اصلاح آستیگماتیسم، کار گذاری رینگ های داخل قرنیه ای، برش های جراحی در پیوند قرنیه و کارگذاری دستگاه های اصلاح کننده پیر چشمی مثل کمرا است.

 

لیزر فمتوسکند در درمان عمل های فوق تخصصی قرنیه و فمتولیزیک و فمتوکاتاراکت

درمان بیماری های شبکیه

یکی از مشکلات عمده چشم پزشکان بخصوص در بیماران مبتلا به دیابت درمان عوارض ایجاد شده در شبکیه است . از آنجا که شبکیه از ساختمان های خلفی چشم می باشد، دستکارهای جراحی آن بسیار دشوار و خطرناک است . با پیشرفت فناوری مهندسی پزشکی امکان ساخت دستگاه هایی فراهم گردیده که اثر لیزر را به خود شبکیه و نه سایر اجزاء چشمی منحصر می نماید.

 امروزه درمان اصلی سوراخ های ریز در شبکیه و  جداشدگی شبکیه با استفده از لیزر است. از طرفی یکی از درمان های اصلی اختلالات عروقی و تشکیل رگهای جدید ناشی از بیماری دیابت در شبکیه لیزر درمانی است . در واقع می توان گفت لیزر بسیاری از بیماران را از نابینایی حتمی نجات داده است .

نور سبز لیزر مي تواند در بيماري هاي چشمي مانند جدا شدن شبكيه و يا خونريزي درون چشمي براي ليزر درماني به كار رود. هنگامي که نور از عدسي چشم و زجاجيه عبور مي‌کند ( بدون اينكه در اين نواحي جذب شود) روي سلول هاي قرمز (خوني) كانوني مي شود و به علت ميزان جذب زياد نواحي که دچار خونريزي شده اند در طول موج سبز ليزر ، اثر گرمايي نور ليزر باعث چسبيدن دوباره شبكيه يا سوزانيدن رگ هاي خونريزي دهنده خواهد شد. اين كار با تابش هاي ۰۱/۰ ثانيه اي انجام مي شود و به علت كوتاهي زمان تابش، همراه با درد نيست.  در مواردیکه به علت خونریزی در زجاجیه امکان عبور نور لیزر سبز نباشد، از لیزر قرمز استفاده می شود.

 

لیزر در درمان بیماری های شبکیه

درمان بیماری گلوکوم (آب سیاه)

لیزر در انواع بيماري آب سياه نیز کاربرد دارد. در گلوکوم حاد زاویه بسته كه مي تواند باعث كوري شود ليزر ‏Nd.YAG‏ كاربرد زيادي دارد. این عمل را لیزر ایریدوتومی (سوراخ کردن عنبیه با لیزر) می گوئیم. در اين بيماري فشار درون چشم به طور ناگهانی افزايش مي يابد و برای درمان كافي است كه سوراخي به قطر ۵۰ ميكرون در محیط عنبیه، ميان دو اتاقك قدامی و خلفی چشم برای خروج مایع زلالیه از چشم ایجاد کنیم. در مواردی که فردی دچار تنگی زاویه چشم است برای جلوگیری از احتمال بروز گلوکوم حاد این عمل لیزر را "به صورت پیشگیرانه" پیشنهاد می کنیم.

لیزر در انواع گلوکوم زاویه باز نیز کاربرد دارد. با استفاده از لیزر آرگون ساختمان های زاویه چشم باز سازی شده و به این طریق خروج مایع زلالیه از چشم تسهیل شده و فشار چشم پایین تر می آید.

دايود ليزر نیز ‌در عمل هاي  نظیر  Cyclocoagulation، Transscleral coagulation و Endocoagulation مورد استفاده قرار مي گيرد. در چشم پزشكي ، معمول ترين طول موج كه براي عمل دايود ليزر به كار مي رود، 810 نانومتر است.

درمان گلوکوم (اب سیاه) زاویه باز با لیزر

گلوکوم یکی از مهمترین علل کوری در تمام دنیاست . شایع ترین فرم گلوکوم ، گلوکوم زاویه باز اولیه می باشد . درمان داروئی گلوکوم زاویه باز با توجه به مزمن بودن بیماری با ریسک بالا ی عدم همکاری بیمار همراه است .به همین جهت از روشهای لیزری برای درمان گلوکوم زاویه باز چه به عنوان درمان اولیه چه به عنوان درمانی همراه با درمان داروئی استفاده می گردد . SLT در سال 1997 معرفی و در سال 2001 توسط FDA مصوب شد . این روش لیزری که با استفاده از Q-switched Frequency double ND: YAG در عرض سه ثانیه باعث تحریک سلولهای رنگدانه دار زاویه چشم می شود می تواند بدون تخریب جانبی به شبکه ترابکولار باعث کاهش فشار چشم گردد . از این لیزر در درمان گلوکوم زاویه باز اولیه ، فشار بالای چشم (OHT) ، گلوکوم پیگمانتری (توام با آزاد کردن رنگدانه بداخل چشم) ، گلوکوم سودواکسفولیتیو (pseudoexfoliative) و حتی گلوکوم ناشی از مصرف استروئید استفاده شده است . مطالعات مختلف متوسط کاهش فشار 4-6 در دوره 6 ماهه پس از این لیزر را گزارش کرده اند.

 

لیزر ترابکولوپلاستی انتخابی در درمان گلوکوم با زاویه باز

 

 

درمان گلوکوم (اب سیاه) زاویه بسته با لیزر (یاگ لیزر ایریدوتومی (PI

ایریدوتومی با لیزر در درمان گلوکوم با زاویه بسته اهمیت خاصی دارد. این نوع لیزر باعث حذف بخشی از بافت می‌شود. در افراد با تنگی زاویه اتاقک قدامی چشم و یا بیماران مبتلا به آب‌سیاه زاویه بسته با استفاده از این نوع لیزر سوراخ بسیار کوچکی در محیط عنبیه ایجاد می‌شود که به آن ایریدوتومی محیطی (Peripheral Iridotomy) گفته می‌شود. به‌این‌ترتیب یک راه فرعی بین اتاقک خلفی و قدامی چشم باز می‌شود که اجازه خروج راحت‌تر مایع زلالیه و باز شدن نسبی زاویه وکاهش فشار چشم را می‌دهد.

 

یاگ لیزر ایریدوتومی

 

قطع رشته ها باقیمانده زجاجیه در برش های جراحی یا زخم های دیواره چشم

گاهی اوقات متعاقب ضربه های نفوذی به چشم یا عمل های عارضه دار چشمی ممکن است رشته های ظریفی از ژل زجاجیه داخل لبه های زخم گیر کند و باعث عوارض دیگری نظیر نارسایی قرنیه و یا ورم لکه زرد شبکیه شود. اگر این رشته های باقیمانده زجاجیه در زخم ، ظریف باشند، می تواند با عمل جراحی قطع شوند و زجاجیه به محل طبیعی و قبلی خودش برگردد.

 

 لیزر یاگ در درمان مگس پران  YAG laser vitreolysis

 لیزر یاگ برای انهدام کدورت های زجاجیه عملی سرپایی و موثر است که با استفاده از لیزر نانو پالس، رشته ها و کدورت های زجاجیه منهدم می شود. این عمل را ویترولیز می گوئیم. این عمل عوارض اندکی داشته و بیماران از آن بسیار راضی هستند. این لیزر ممکن است نیاز به عمل جراحی را به تاخیر انداخته یا نیاز به عمل را برطرف کند.

با کمک لنز دستگاه لیزر که روی چشم گذاشته می شود، نور لیزر یاگ در سطح قدامی فلوتر ها متمرکز می شود. لیزر انرژی بسیار کوتاه در 3 نانوسکند (0.000000003) را آزاد می کند. نکته مهم قابل ذکر این است که انرژی لیزر باعث شکسته شدن فلوتر ها به قطعات کوچکتر نمی شود؛ بلکه انرژی با قدرت بالای این لیزر، کلاژن و مولکولهای هیالورونین را تبدیل به گاز کرده که متعاقبا بداخل چشم جذب می شوند.

بر خلاف ویترکتومی که خطر خونریزی و عفونت در آن وجود دارد، ویترولیز غیر تهاجمی و بدون درد است که می تواند اختلالات بینایی ناشی فلوتر ها را بهبود ببخشند.  درصد موفقیت این لیزر 90 درصد است.

 

لیزر در عمل های جراحی خارج چشمی

از لیزر های CO2  و لیزر دایود در برشهای جراحی اعمالی نطیر عمل داکریوسیستورینوستومی یا DCR  برای وجرای اشکی و عمل زیبایی پلک یا بلفاروپلاستی نیز استفاده می شود.

اما نکته بسیار مهم در مورد لیزر این است که علاوه بر اثرات درمانی مثل هر روش درمانی دیگر لیزر درمانی نیز عوارض مخصوص به خود را داراست . بنابراین هر گونه تصمیم به استفاده از آن باید محدود به یک تصمیم منطقی طبی بوده و توسط متخصصی آگاه و با تجربه گرفته شود . چنین رویکردی موجب خواهد شد بسیاری از استفاده های غیرمنطقی و غیرعلمی از لیزر بخصوص در مواردی که تنها زیبایی مد نظر قرار می گیرد حذف گردد .